Порушення ОРА

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) позначає групу рухових розладів, що виникають при ураженні рухових систем головного мозку і які з нестачі чи відсутності контролю з боку нервової системи за довільними рухами.

В даний час проблема ДЦП набуває не тільки медичну, а й соціально-психологічну значущість, так як психомоторні порушення, рухова обмеженість, підвищена дратівливість заважають таким дітям адаптуватися до життя в суспільстві, засвоювати шкільну програму. За несприятливих обставин ці діти не можуть реалізувати свої здібності, не мають можності стати повноправними членами суспільства. Тому особливо актуальною є проблема корекції негативних проявів дитячого церебрального паралічу.

Причини виникнення ДЦП у дітей, психофізіологічні особливості дітей з ДЦП

При ДЦП має місце раннє, зазвичай внутрішньоутробне пошкодження або недорозвинення мозку. Причини цих порушень можуть бути різними: це різні хронічні захворювання майбутньої матері, а також перенесені нею інфекційні, особливо вірусні захворювання, інтоксикації, несумісність матері і плода за резус-фактором чи групової належності та ін Факторами можуть бути недоношеність або перекошене плоду.

У деяких випадках причиною ДЦП може бути акушерський травматизм, а також затяжні пологи з обвиттям пуповини навколо шийки плоду, що призводить до пошкодження нервових клітин головного мозку дитини в зв'язку з браком кисню. Іноді ДЦП виникає після народження внаслідок інфекційних хвороб, які ускладнюються енцефалітом (запаленням мозкової речовини), після важких ударів голови. ДЦП, як правило, не є спадковим захворюванням.

При диференціальному діагнозі ДЦП з різними руховими розладами перш за все слід враховувати дані анамнезу. В анамнезі дітей, які страждають на церебральний параліч, часто є вказівки на патологічний перебіг вагітності у матері і родову травму з застосуванням акушерських методів допомоги породіллі.

Дитина зазвичай народжується в асфіксії, часто з ознаками внутрішньочерепної травми: оцінка за шкалою Апгар низька - 2-6 балів, при оптимальній 9-10 балів.

У період новонародженості у дітей з ДЦП часто відзначається загальне занепокоєння, тремор (тремтіння ручок, підборіддя), підвищення або, навпаки, різке зниження м'язового тонусу, іноді відзначаються збільшення розмірів голови, підвищення сухожильних рефлексів, відсутність або слабкість крику, порушення смоктання за рахунок слабкості смоктального рефлексу, нерідко мають місце судоми.

Вже в перші місяці життя проявляється відставання психомоторного розвитку, яке поєднується із запізненням в згасанні безумовно рефлекторних рухових автоматизмів, серед яких найбільше значення мають так звані позотонічні рефлекси. При нормальному розвитку до 3 місяців життя ці рефлекси вже не виявляються, що створює сприятливі умови для розвитку довільних рухів. Зберігання навіть окремих елементів цих рефлексів після 3-4 місяців життя є симптомом ризику або ознакою ураження ЦНС.

Серед рефлексів, які несприятливо впливають на розвиток моторики, найбільше значення мають наступні.

Лабіринтовий тонічний рефлекс, який проявляється при зміні положення голови дитини в просторі. Так, в положенні на спині при виразності цього рефлексу наростає тонус м'язів-розгиначів. Це визначає характерну позу дитини на спині: голова закинута назад, стегна припідняті, повернуті всередину, при важких формах ДЦП - перехрещені; руки розігнуті в ліктьових суглобах, долоні повернені вниз, пальці стиснуті в кулаки.

При вираженості лабіринтового тонічного рефлексу в положенні на спині дитина не піднімає голову або робить це з великими труднощами. Вона не може витягнути руки вперед і взяти предмет, підтягтися й сісти, піднести руку або ложку до рота. Це перешкоджає розвитку навичок сидіння, стояння, ходьби, самообслуговування, довільного захоплення предмета під контролем зору.

У положенні дитини на животі вплив цього рефлексу проявляється в підвищенні тонусу м'язів-згиначів, що визначає характерну позу: голова і спина згинаються, плечі витягуються вперед і вниз, руки зігнуті під грудною кліткою, кисті стиснуті в кулаки, стегна і гомілки наведені й зігнуті, тазовий відділ тулуба піднятий. Така вимушена поза гальмує розвиток довільних рухів: лежачи на животі, дитина не може підняти голову, повернути її в бік, витягнути руки для опори, стати на коліна, прийняти вертикальне положення, повернутися з живота на спину.

У залежності від важкості ураження може спостерігатися повна або часткова відсутність тих чи інших рухів. При цьому страждають, в першу чергу, найбільш тонкі диференційовані рухи: поворот долонь і передпліч вгору (супінація), диференційовані рухи пальців рук. Обмеження довільних рухів при ДЦП завжди поєднується із зниженням м'язової сили (Мастюкова Є.М., Московкина А.Г., 2002).

Обмеженість або неможливість довільних рухів затримує розвиток статичних і локомоторних функцій.

У дітей з церебральним паралічем порушена вікова послідовність формування рухових навичок. Моторний розвиток у дітей з церебральним паралічем не просто затримано в темпі, а якісно порушено на кожному віковому етапі. Є декілька форм дитячого церебрального паралічу в залежності від пошкодження певних систем мозку.

Специфіка пізнавального та емоційно-особистісного розвитку дітей з церебральними паралічами

Для дітей з церебральним паралічем характерні різноманітні емоційні та мовні розлади. Емоційні розлади проявляються у вигляді підвищеної емоційної збудливості, підвищеній чутливості до звичайних подразників навколишнього середовища, схильності до коливань настрою. Підвищена емоційна лабільність поєднується з інертністю емоційних реакцій.

Підвищена емоційна збудливість може поєднуватися з радісним, піднесеним, благодушним настроєм (ейфорія), зі зниженням критики. Нерідко ця збудливість супроводжується страхами, особливо характерний страх висоти.

Також підвищена емоційна збудливість може поєднуватися з порушеннями поведінки у вигляді рухової озгальмованості, афективних вибухів, іноді з агресивними проявами, з реакціями протесту по відношенню до дорослих. Всі ці прояви посилюються при стомленні, в новій для дитини обстановці і можуть бути однією з причин шкільної та соціальної дезадаптації. При надмірному фізичному та інтелектуальної навантаженні, помилках виховання ці реакції закріплюються і виникає загроза формування патологічного характеру.

Специфічні порушення діяльності та спілкування при дитячому церебральному паралічі можуть сприяти своєрідному формування особистості (Лалаева Р.І., 1990).

Найбільш часто спостерігається диспропорційний варіант розвитку особистості. Це проявляється в тому, що достатній інтелектуальний розвиток поєднується з відсутністю впевненості в собі, самостійності, підвищеною сугестивністю. Особистісна незрілість проявляється в егоцентризмі, наївності суджень, слабкою орієнтованостю в побутових і практичних питаннях життя. Причому з віком ця дисоціація зазвичай збільшується. У дитини легко формуються утриманські установки, нездатність і небажання до самостійної практичної діяльності; так, дитина навіть з збереженою ручної діяльністю довго не освоює навички самообслуговування.

При вихованні дитини з церебральним паралічем важливе значення має розвиток її емоційно-вольової сфери, попередження невротичних та неврозоподібних розладів, особливо страхів, підвищеної збудливості в поєднанні з невпевненістю у своїх силах.

У дитини з церебральним паралічем часто відзначається своєрідний розвиток за типом психічного інфантилізму. Для попередження психічного інфантилізму важливо розвивати у дитини волю і впевненість у своїх силах.

Особливості пізнавальної діяльності у дітей з церебральними паралічами

Крім рухових і мовних порушень, структура дефекту при церебральному паралічі включає в себе специфічні відхилення у психічному розвитку. Вони можуть бути пов'язані як з первинним ураженням мозку, так і з затримкою його постнатального дозрівання.

Велика роль у відхиленнях психічного розвитку дітей з церебральним паралічем належить руховим, мовним і сенсорним порушень. Так, окорухові порушення, недорозвинення і затримка формування найважливіших рухових функцій (утримання голови, сидіння і т. п.) сприяють обмеженню полів зору, що, у свою чергу, збіднює процес сприйняття навколишнього, призводить до недостатності довільної уваги, просторового сприйняття і пізнавальних процесів (Шипіцина Л.М., Мамайчук Л.М., 2001).

Рухові порушення обмежують предметно-практичну діяльність. Остання зумовлює недостатній розвиток предметного сприйняття. Рухова недостатність ускладнює маніпуляцію з предметами, їх сприйняття на дотик. Поєднання цих порушень з недорозвиненням зорово-моторної координації і мови перешкоджає розвитку пізнавальної діяльності.

Відхилення в психічному розвитку у дітей з церебральним паралічем у великій мірі обумовлені недостатністю практичної діяльності та соціального досвіду, комунікативних зв'язків з оточуючими і неможливістю повноцінної ігрової діяльності.

Рухові порушення і обмеженість практичного досвіду можуть бути однією з причин недостатності вищих кіркових функцій і, в першу чергу, несформованості просторових уявлень. Велику роль у порушеннях пізнавальної діяльності у дітей з церебральним паралічем грають і мовні розлади.

Особливості психічних відхилень у великій мірі залежать від локалізації мозкового ураження.

Порушення розумової працездатності у дітей з церебральним паралічем проявляються у вигляді синдрому дратівливої слабкості. Цей синдром включає два основних компоненти: з одного боку, це підвищена виснаженість психічних процесів, стомлюваність, з іншого - надзвичайна дратівливість, плаксивість, примхливість.

Іноді при цьому спостерігаються більш стійкі дистимічні зміни настрою (знижений фон настрою з відтінком невдоволення). Діти з церебральним паралічем стійко психічна виснаженість, недостатньо працездатні, не здатні до тривалого інтелектуальному напрузі (Данилова Л.А., 1997).

Синдром дратівливої слабкості зазвичай поєднується у цих дітей з підвищеною чутливістю до різних зовнішніх подразників (гучних звуків, яскравого світла, різним дотиків і т. п.) Певна роль в тяжких зазначених порушень належить соціальним факторам, зокрема вихованню за типом гіперопіки.

У результаті може статися недорозвинення мотиваційної основи психічної діяльності. У цих випадках більш чітко проявляється астеноадинамічний синдром. Діти з цим синдромом мляві, загальмовані. Вони малоактивні при виконанні будь-яких видів діяльності, з важкістю починають виконувати завдання, рухатися, говорити. Їх розумові процеси вкрай уповільнені (Бадалян Л.О., 1989).

При гиперкинетичній формі, коли у дитини, в першу чергу спостерігаються мимовільні рухи - гіперкінези, часто спостерігається астеногіпердінамічний синдром з проявами рухового занепокоєння, підвищеною дратівливістю і метушливістю.

Церебрастеничний синдроми найбільш виразно починають виявлятися у старшому дошкільному віці, коли з дитиною починаються систематичні педагогічні заняття. Різко проявляється недостатність уваги, пам'яті та інших коркових функцій. Крім того, більш чіткими стають специфічні особливості розумової діяльності.

Порушення розумової діяльності проявляються в затриманому формуванні понятійного, абстрактного мислення. Незважаючи на те, що у багатьох дітей до початку навчання може бути формально достатній словниковий запас, спостерігається затримане формування слова як поняття, має місце обмежене, часто суто індивідуальне, іноді викривлене розуміння значення окремих слів. Це пов'язано, в першу чергу, з обмеженим практичним досвідом дитини. Можна припускати, що узагальнюючі поняття, сформовані поза практичної діяльності, не сприяють в належній мірі розвитку інтелекту, загальної стратегії пізнання.

Особливості мислення у дітей з церебральним паралічем найбільш чітко виявляються при виконанні завдань, що вимагають симультанного характеру інтелектуальних процесів, тобто цілісної інтелектуальної операції, заснованої на взаємодії аналізаторних систем.

У дітей з церебральним паралічем зазвичай відзначаються не тільки малий запас знань і уявлень за рахунок бідності їх практичного досвіду, але й специфічні труднощі переробки інформації, одержуваної в процесі предметно-практичної діяльності.

Ці специфічні особливості мислення часто поєднуються з порушеною динамікою розумових процесів. Найбільш часто спостерігається уповільненість мислення, деяка його інертність. В окремих дітей відзначається недостатня послідовність і цілеспрямованість мислення, іноді зі схильністю до резонерства і побічними асоціаціям. Повільність мислення зазвичай поєднується з вираженістю церебрастенічного синдрому.

У всіх випадках спостерігається взаємозв'язок порушень мислення і мовної діяльності.

Станом інтелекту діти з церебральним паралічем складають вкрай різнорідну категорію: одні мають нормальний інтелект, у багатьох спостерігається своєрідна затримка психічного розвитку, у деяких має місце олігофренія (Архипова Е.Ф., 1989).

Для дітей з церебральним паралічем також характерні порушення формування вищих коркових функцій. Найбільш часто відзначаються оптико-просторові порушення. У цьому випадку дітям важко копіювати геометричні фігури, малювати і писати.

Недостатність вищих кіркових функцій може виявлятися й у затримці формування просторових і часових уявлень, фонематичного аналізу і синтезу, стереогноза (впізнавання предметів на дотик).

При порушеннях інтелекту особливості розвитку особистості поєднуються з низьким пізнавальним інтересом, недостатньою критичністю.

Особливості психічного розвитку дітей з церебральним паралічем у симптомокомплексі зі специфікою мовних розладів повинні враховуватися при підготовці їх до навчання. Для розвитку мовлення і мислення дітей з церебральним паралічем важливе значення має розширення їх кругозору, збагачення їх життєвого досвіду. Робота з розвитку мовлення проводиться поетапно в тісному взаємозв'язку з розвитком моторики і корекцією рухових порушень.

Лікувально-корекційна робота при дитячому церебральному паралічі

Діти з церебральним паралічем потребують ранньої комплексної лікувально-педагогічної роботи, спрямованої, перш за все, на розвиток моторики мовлення і комунікативної поведінки. Корекційна робота проводиться диференційовано, з урахуванням форми захворювання та віку дитини.

Стимуляція психічного розвитку на першому році життя спрямована на формування зорового, слухового та кінестетичного сприйняття, зорово-моторного маніпулятивної поведінки, позитивного емоційного спілкування з дорослим. З перших місяців життя дитини активно стимулюють до накопичення нею навколишнього досвіду. Її спонукають до обстеження навколишніх предметів за допомогою зору, слуху, дотику.

Важливо якомога раніше стимулювати у цих дітей дрібну моторику рук. З цією метою в ручки дитини вкладають різні за формою, величиною і фактурі іграшки, залучаючи до них її зорову увагу. Для поліпшення пропріоцептивних відчуттів перед такими вправами доцільно провести масаж кистей і кінчиків пальців щітками різної жорсткості (Мастюкова Є.М., Московкина А.Г., 2002).

На основі предметно-практичної та ігрової діяльності, що здійснюється з допомогою дорослого, стимулюють сенсорно-моторну поведінку і голосові реакції, використовуючи методи так званого гальмування і "полегшення". Гальмують небажані патологічні руху, супроводжувані підвищенням м'язового тонусу, і одночасно «полегшують» довільну сенсомоторную активність.

Застосовуються різні пристосування для фіксації голови, тулуба і кінцівок з метою полегшення функцій артикуляційного апарату, тренування зорово-моторної координації та інших реакцій. Спеціальні серії вправ, спрямовані на стимуляцію сенсорних функцій з одночасною корекцією рухових порушень, створюють умови для формування перцептивних дій.

У віці від 1 року до 3 років у дитини розвивають предметно-дійову діяльність, навчаючи її опановувати навички дій з різними предметами і початкову здабність спілкування з оточуючими. Основними завданнями на цьому етапі є розвиток мовного і предметно-дійового спілкування, виховання диференційованих интеро-і екстероцептивних відчуттів, початкових форм соціальної поведінки, самостійності (Лалаева Р.І., 1990).

На основі предметно-практичної діяльності, що здійснюється з допомогою дорослого, закріплюють зв'язку між словом, предметом і дією. Дітей вчать називати предмети, пояснюють їх призначення, знайомлять з новими, використовуючи зір, слух, дотик, а де можна, нюх і смак; показують, як робити дії з цими предметами і стимулюють до активного виконання. Навчають інтонації прохання.

Дитину вчать парним зіставленням предметів за їх властивостями, виконання предметних дій, вибору за зразком. В якості матеріалу використовують пари геометричних фігур, предмети всіх основних кольорів, іграшки типу башточок, матрьошок, вкладок, парні картинки. Основне завдання педагога - навчання зовнішнім орієнтовним дій. За допомогою інструкції типу: «Поклади в цю коробку всі іграшки, а в цю - весь одяг» і спільного з дитиною виконання завдання формують початкові узагальнюючі поняття: іграшки, одяг.

Розвиток рухових функцій

У дітей з церебральним паралічем розвиток рухових функцій порушено, починаючи з періоду новонародженості. В основі цих порушень - запізнювання в згасанні безумовних рефлекторних рухових автоматизмів, серед яких найбільше значення мають так звані позотонічні рефлекси. При нормальному розвитку до 3 місяців життя ці рефлекси вже не виявляються, що створює сприятливий грунт для розвитку довільних рухів. Зберігання навіть окремих елементів позотонических рефлексів перешкоджає розвитку довільних рухів (Бадалян Л.О., 1989).

Тому при проведенні лікувально-корекційної роботи необхідно уникати і попереджати закріплення наступних неправильних поз і положень дитини:

- В положенні на спині уникати надмірного напруження м'язів-розгиначів шиї, рук і ніг шляхом проведення спеціальних вправ: зігнувши голову і спину дитини, виробляти повільні плавні похитування, домагаючись зниження м'язового тонусу;

- В цьому ж положенні уникати або коригувати асиметричне положення тіла при повороті голови в сторону, попереджаючи поворот голови і очей у бік розігнуті кінцівок;

- В положенні на спині при згинанні голови уникати згинання рук і розгинання ніг.

Важливе значення має рання стимуляція розвитку рухових навичок. Кожній дитині призначається індивідуальний комплекс лікувальної фізкультури в залежності від віку та форми захворювання. При розвитку рухових функцій важливо дотримувати вікову закономірність їх розвитку, поетапно тренувати всі види рухової активності: повороти, сидіння з подальшим вставанням на коліна, а потім на ноги, положення на животі з подальшим повзання. Залучаючи дитину до активного виконання рухів, слід уникати надмірних зусиль, що приводить звичайно до різкого підвищення м'язового тонусу.

На початковому етапі роботи з розвитку рухів у дітей з церебральним паралічем використовують серію вправ для стимуляції підйому і утримання голови, розгинання верхньої частини тулуба. Пізніше проводять вправи для тренування опори на передпліччя і на кисті, стимулюють повзання на животі, проводять спеціальні вправи для тренування поворотів тулуба (Бадалян Л.О., 1989).

Надалі дитину навчають стояння на четвереньках і розвивають функцію рівноваги в цьому положенні, стимулюють повзання рачки, проводять спеціальні вправи по тренуванню функції сидіння, розвивають здатність самостійно сідати, вставати на коліна, потім на ноги, розвивають можливість вертикальної пози і ходьби.

Важливе значення у фізичному вихованні дитини з церебральним паралічем мають спеціальні вправи, спрямовані на розвиток маніпулятивної функції рук. Розвиток функції рук тісно пов'язана з формуванням загальної та артикуляційної моторики. Відомо, що ранньою стадією спілкування є мова жестів. Тренування функції руки має важливе значення для розвитку психічних і мовних навичок. Дитину вчать хватанню і відпусканню предмета. При цьому важливо, щоб у хватанні брали участь, в першу чергу, великий, вказівний і середній пальці, а не тільки мізинець і безіменний. Для цього корисно проводити спеціальні вправи, наприклад, вчити дитину підносити ложку до рота.

Дитині з церебральним паралічем важко не тільки схопити предмет, але і відпустити його, тому дитину важливо вчити безпідставного разжиманння кисті, а також перекладання предмета з однієї руки в іншу. Для розвитку диференційованих рухів пальців, наприклад для натискання вказівним пальцем, використовують різні предмети та іграшки.

Важливе значення мають спеціальні вправи з підготовки та розвитку самостійної ходьби. Для цього дитину слід навчити правильній вертикальній постановці голови і тулуба по відношенню до опорної поверхні; вмінню переміщати центр ваги на опорну ногу, рівномірному розподілу маси тіла на обидві ноги. Необхідно розвинути в дитини спірність стоп і крокові рухи у різних вихідних положеннях: лежачи на спині, сидячи на дитячому стільчику, стоячи.

Спочатку дитину навчають вставанню і ходьбі з підтримкою при цьому необхідно звернути увагу на правильний розподіл центру тяжіння тіла і збереження рівноваги. З цією метою тренують ходьбу з опорою на важкий стілець, коляску з вантажем, вчать ходити в ходунках (Бадалян Л.О., 1989).

Важливе значення мають спеціальні коригуючі прийоми зі стимуляції реакцій рівноваги. Специфіка вправ диференціюється в залежності від форми ДЦП. Можливість стояння і ходьби у дітей з церебральним паралічем залежить від ступеня ураження ніг, розвитку контролю голови і реакцій рівноваги. Становлення цих функцій значно ускладнюється, якщо дитина не може використовувати руки для підтримки (Бадалян Л.О., 1989).

Крім лікувальної гімнастики, для підготовки дитини до самостійного пересування широко використовуються різні види масажу. Класичний лікувальний масаж при ДЦП сприяє розслабленню напружених м'язів і стимулює функціонування ослаблених м'язів. Використовуються різні прийоми масажу: погладжування, точковий і вібраційний (відповідно до рекомендацій лікаря).